NOVreflextherapie.nl

INPP vragenlijst

NOV reflextherapie.nl
Mevr. M.P. Aarten - Willemse
Spinozalaan 1 V
2273 XA  Voorburg

Als u antwoord wilt op de vragenlijst van uw kind, print de ingevulde lijst uit en stuur deze (uitsluitend per post) met een recente pasfoto van het kind aan mij. U ontvangt dan binnen 10 dagen antwoord van mij samen met verdere informatie over het programma en de kosten ervan.

  versie januari 2017

    

Datum

Uw voorletters en achternaam

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Relatie tot het kind

 

Voornaam en achternaam van het kind

Geboortedatum van het kind (dag maand jaar)

Polisnummer zorgverzekering/verzekeringsnummer van het kind

Aanwezige problemen (bv. schrijf-/leesproblemen, onhandigheid, concentratiestoornis, onderpresteren, enz.)

Vastgestelde diagnose (bv. dyslexie)

Wie heeft de diagnose gesteld? (dokter, school, enz.)

Verdere relevante informatie

1. Zijn er in de directe familie anderen met leerproblemen?   Ja Nee
2. Waren er medische problemen gedurende de zwangerschap?   Ja Nee
3. Was het geboorteproces ongewoon of erg lang?   Ja Nee
4. Is het kind te vroeg, te laat geboren? (meer dan 14 dagen te vroeg of meer dan 10 dagen te laat)   Ja Nee
5. Was het geboortegewicht van uw kind minder dan 5 pond? Ja Nee
6. Had uw kind in de eerste weken van zijn/haar leven moeite met zuigen of moeite het eten binnen te houden? Ja Nee
7. Vroeg uw kind in de eerste 6 maanden constant uw aandacht? Ja Nee
8. Heeft uw kind de fase van het kruipen op de buik of het kruipen op de handen en voeten overgeslagen? Ja Nee
9. Was uw kind laat met leren lopen (later dan 16 maanden)? Ja Nee
10. Was uw kind laat met leren praten?
(2-3 woordzinnetjes rond 18 maanden of later wordt als "laat" beschouwd)
Ja Nee
11. Had uw kind na zijn 6-7 jaar nog moeite zichzelf aan te kleden, schoenveters vast te maken, knoopjes dicht te doen? Ja Nee
12. Heeft uw kind last van allergieën? Ja Nee
13. Heeft uw kind een sterke reactie gehad op één van de inentingen? Ja Nee
14. Zoog uw kind nog op de duim boven de leeftijd van 5 jaar? Ja Nee
15. Plaste uw kind nog wel eens in bed boven de leeftijd van 5 jaar? (Antwoord ook "Ja" als het sporadisch voorkwam) Ja Nee
16. Heeft uw kind last van wagenziekte? Ja Nee
Boven de leeftijd van 7 jaar:
17. Heeft uw kind moeite (gehad) met leren klokkijken op een gewone (analoge) klok? Ja Nee
18. Had uw kind moeite om te leren fietsen op een tweewielige fiets? Ja Nee
19. Heeft uw kind veel last (gehad) van keel/neus/oor infecties? Ja Nee
20. Heeft uw kind in de eerste 3 maanden van zijn/haar leven een ziekte doorgemaakt met hoge koorts? Ja Nee
21. Heeft uw kind moeite een (tennis)bal te vangen, moeite met de gymlessen? Ja Nee
22. Heeft uw kind moeite met stilzitten, zelfs voor een korte periode? Ja Nee
23. Reageert uw kind overdreven heftig bij een onverwacht hard geluid? Ja Nee
24. Heeft uw kind moeite met (leren) lezen? Ja Nee
25. Heeft uw kind moeite met (leren) schrijven? Ja Nee
26. Maakt uw kind veel fouten met overschrijven? Ja Nee

Heeft uw kind een diagnose gekregen?
Graag aanvullende informatie geven waarvan u denkt dat het relevant is voor de diagnose van uw kind, inclusief de al gegeven diagnose(s).



Als u bovenstaande vragen zeven of meer keren met "Ja" hebt beantwoord, is er een grote kans dat uw kind voor deze therapie in aanmerking komt.

Stuurt u de vragenlijst voor beoordeling op (uitsluitend per post!), dan wordt er spoedig (meestal telefonisch) contact met u opgenomen.
In overleg met u wordt dan een datum voor een intakegesprek afgesproken. Tijdens het intakegesprek wordt dieper ingegaan op de vragenlijst. Verder wordt u verteld wat u van de therapie kunt verwachten en hoe het verdere verloop van de behandeling zal zijn.

NOV reflextherapie.nl
Mevr. M.P. Aarten - Willemse
Spinozalaan 1 V
2273 XA  Voorburg